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民事纠纷仲裁申请书(汇总15篇)

时间:2023-11-14 13:48:08

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民事纠纷申请书

申请人:xxx,男,xxxx年10月10日出生,汉族,农民。被申请人:原xx农具社。

1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。

2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。

申请理由:

xxxx年5月3日,xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议,该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用,该协议载明了住宅当时的四至范围:南至农具社,东至坝梗,北至某路,西至于东方住宅。

xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议:

按照该协议约定:农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处,并提供王某江新建住宅所需要的材料,并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题,如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。

但农具社占用申请人住宅之后,却迟迟不能为申请人解决商品粮问题,也没有为王某江建房屋,因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走,农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后,申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住,也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。

农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间,由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺,在此期间,申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突,xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执,申请人家属还被其打成轻伤。

《安徽省土地权属争议处理条例》(xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过)对土地争议有明确规定,其中:

第八条农村集体土地,按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》(以下简称《六十条》)实施时划定的范围确定所有权:

(一)行政区界变动;

(二)农村集体经济组织或乡(镇)、村、村民小组、场合并、分立;

(三)因开发土地、农田基本建设调整土地;

(四)因其他原因重新划界。

第十条乡(镇)村办企业、事业使用集体所有的土地,按下列规定确定权属:

根据上述规定,由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿,属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了,该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪,原农具社事实上已经不存在了,该土地某期闲置。因此,将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人,是合情合理合法的。

但是,由于原农具社个别人员的干涉,致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前,就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖,并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化,但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状,是明显违法的。别说该土地权属尚未确定,退一步说,就是取得了使用权,那么作为农村的集体土地,其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定,也是禁止转让的。

综上所述,农具社无偿占有申请人宅基,且未办理任何审批手续,在其倒闭之后,土地闲置某达二十多年,依据现有法律的规定,该处宅基地理所当然的应当归还给申请人,请求政府依法支持申请人的正当请求。

此致

敬礼!

申请人:xxx。

xxxx年5月22日。

民事纠纷申请书

住址:皋兰县农机厂平房。

案由:皋兰县工信局告本人占有农机厂平房,请求法院判令本人立即交回原单位平房案。

答辩理由:

一、看了原告的起诉状,本人做如下答辩:

1、本人不存在侵占农机厂平房的问题。本人家庭条件不好,当时于参加了县经济适用房的集资,借贷缴了首次付款,后余款无力担负,加之期间我父亲退休,本该有原单位缴的拖欠职工的养老金是我从农村信用社以贷款证从银行贷款后垫缴的,(当时经贸委下文件,说以后连本带息返还,可后来还了本不提息到至今)所以建房小组通知缴余款的时候我没办法就让表弟把建房余款和我父亲退休时的银行利息和本金缴了,房子有表弟住了。

2、本人是享受了经适房名额,但当时的现实情况是本人没有住处,一家老小都住农机厂平房,所以11月7日经贸委说不签字就不给装修钥匙,本人也没签字(如果说签字,本人向法院申请签定)。

本人愿为以上答辩虚假承担法律责任,并提供相关参与人名字希望法院了解落实情况,公正处理。

以上是我就原告对本人起诉的答辩说明,并补充:原告起诉本人的主体错了,不是因为我不搬,而是签了搬迁协议,不守信兑现。

二、本人的请求。

1、我的问题从开始就不难,本人不想把简单的'问题复杂化,所以自愿和原告协商解决。

2、希望工信局履行已经签订的《房屋搬迁协议书》给本人提供过渡房,和公租房的安置。如不提供过渡房,应该合理的给过渡费。

3、本人请求和工信局签订公租房协议,恳请法院见证。

4、以上兑现本人愿立即搬出农机厂,说道做到。

此致

皋兰县人民法院。

民事纠纷申请书

法定代表人:______________职务:_________________。

申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号:_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号),业已经贵院开庭审理,现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,依法申请撤诉,请核准。

此致

杭州市__________区人民法院。

申请人:_______________________工程局。

特别授权代理人(签字):_________________。

时间:___________________。

民事纠纷调解申请书

xx县公安局xx派出所:

本人李,系永建辖区xx村委会x村村民,x年12月26日21时许,本村村民杨及家人因口角和我发生争吵,随后,杨及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的"大调解"居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

申请人:李xx。

x

x年xx月xx日。

民事纠纷调解申请书

交警队:

申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位。

请求事项。

一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。

事实与理由。

申请人与于x年xx月xx日时分,在路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

交警队。

申请人:

民事纠纷申请书

原告:汪××,女,34岁,汉族,××省××市人,××厂工人,住该厂宿舍。

诉讼代理人:

被告:江×,男,41岁,汉族,××省××市人,个体经营户,住本市市中区老街×号。诉讼代理人:

请求事项:

1.确认我对位于本市市中区老街×号、砖木结构、一楼一底房屋一幢的继承权。请法院责令被告江×搬出老街×号。

事实和理由:

我的母亲杜×君(家庭妇女)于19××年×月××日因脑溢血去世,留下早年自建的私房一幢,位于本市市中区老街×号,系砖木结构,一楼一底,总面积约60平方米。杜×君是我的养母。我的父亲汪×鲁原是××××厂工人,19××年病逝。汪×鲁是杜×君的后夫(19××年结婚)。汪、杜均无亲生子女。我是19××年过继给汪×鲁的,由于我原是汪×鲁的亲叔伯侄女,关系极为密切,亲朋中都知道这一过继关系,所以没有另立契约。19××年×月我父汪×鲁去世,当时下放在永川县当知青的我,顶替他进入××××厂工作。这说明我们的父女关系是得到组织承认的。

父亲去世后,我担起了赡养母亲杜×君的责任。尽管我工资低、家庭负担重,但从19××年至19××年母亲去世止,我每月至少供给她10元生活费。每次回家还要给三至五元零用钱。逢年过节另外还要给她些钱。由于母亲由我赡养,她的医药福利开支均由我所在的`单位负担。这些情况,在我的档案中有所记载。这也有力地证明了我与杜×君的母女关系。被告江×,我母亲杜×君解放前作奶妈时曾经哺养过他。由于我母亲没有亲生子女,对幼年时的江×十分疼爱,解放后曾在经济上长期接济他。江×成年后好逸恶劳,从师范学校退学后没有正当职业。他利用我母亲的善良,骗取她的同情,从19××年起借住在老街×号我母亲家。由于他沾染恶习,常与不三不四的人来往,我母亲很反感,多次要他搬走。然而江×以户口已上在老街×号为借口,花言巧语哄骗我母亲,一直赖着不搬。至今,江×仍占用老街×号楼上12平方米的住房一间。

今年7月20日我母亲去世,22日地段居委会将我母亲的住房、家具等暂时加封,并将我母亲去世的消息分别通知我和有关的人。8月3日我去整理死者遗物,并询问老街×号的房证去向时,江×对我进行阻拦和谩骂。这个与我家毫不相干的外人,居然提出了继承杜×君遗产的无理要求,从而引起了这场纠纷。据我所知,杜×君的前夫(已于19××年去世)邓×生早年曾收养过一个儿子,名叫邓×贤。但杜×君19××年与我父亲汪×鲁结婚后,邓×贤就没有来过杜×君的住处。我也没有见过邓给杜寄钱来。总之,邓对杜没有尽过赡养义务。至今,我也没有听说杜×君对其遗产有过任何形式的遗嘱。

《中华人民共和国婚姻法》第18条2款规定,“父母和子女有相互继承遗产的权利。”第21条规定“国家保护合法的收养关系。养父母和养子女之间的权利义务适用本法对父母-子女关系的有关规定。”根据上述规定和我国继承制度的有关原则,我有权继承杜×君的遗产。请法院查明事实,予以公正裁决。

此致

××市市中区人民法院。

原告:汪××。

19××年×月××日。

民事纠纷申请书

原告:黄小芳,女,汉族,1984年11月30日生,身份证号:420525198411302425,住址湖北省远安县花林寺镇桃李村五组,电话13407155447。

被告:武汉艾格眼科医院。

住所地:武汉市江岸区竹叶山三村(发展大道403号)。

诉讼请求:

一、请求判令被告赔偿原告左眼致残的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、后续治疗费等27000元,残疾赔偿金23120元,精神损害赔偿金0元等合计70120元。

二、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

不理。根据《中华人民共和国民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》等相关规定,请求法院判令被告赔偿以上费用合计70120元。

此致

武汉市江岸区人民法院。

具状人:二零xx年十月二十五日。

仲裁申请书

委托代理人:_________________律师事务所律师。

被申请人(本案申请人):______对外经济贸易公司。

法定代表人:_______________职务:总经理。

案由:房屋购销合同纠纷。

1.付清剩余工程款______万元;。

2.补付房屋调价款______万元人民币。

______年____月____日,请求人与_________对外经济贸易公司签订房屋购销合同一份。合同约定:申请人将所建立于______区___路___号的______号楼______层至______层楼房,建筑面积约______平方米,售与_________对外经济贸易公司,每平方米______元,总售价______万元,自合同订立时起分三次付清。施工期间,由于市场建材价格大幅度上涨,_________市政府下达《______年建设工程材料价格及价差调整的通知》,申请人根据此通知及实际施工情况,经市房屋开发管理办公室审核,将原订价调整至每平方米_________元。申请人在房屋竣工并经市质检站验收合格后,通知______对外经济贸易公司于合同中所约定_________万元人民币。而_________对外贸易公司不同意上调房价,至今未付剩余工程款。

申请人认为,施工过程中建筑材料大幅度上涨,致使房屋成本提高,这是一种无法防止的外因,根据《经济合同法》第27条第一款规定,由于无法致止的外因致使经济合同无法履行的可以变更或解除合同。据此,请求仲裁委员会依法评断,裁决______对外经济贸易公司按上调后的价格付清剩余工程款_________万元,并补付房屋调价款_________万元人民币。

此致

_________市仲裁委员会。

申请人:___市___房地产开发公司。

_________年_________月________日。

仲裁申请书

申诉人:

所在地址: 邮政编码:

电话: 电传: 传真: 电报号码:

法定代表人: 职务:

被诉人:

所在地址: 邮政编码:

电话: 电传: 传真: 电报号码:

案由:(写明争议案件的性质)

请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)

事实与理由:

1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

此致

仲裁委员会

附:1、证据

2、本申请书副本 份

申诉人:

年 月 日

民事纠纷申请书

上诉人(原审被告)王建国,男,1980年3月19日生,汉族,农民,灵宝市大王镇西路井村4组,现住灵宝市五亩乡台头村5组。

上诉人因离婚纠纷一案,不服灵宝市人民法院()灵民一初字第934号民事判决书的判决,现提起上诉。上诉请求:

1、请求撤销一审判决,依法改判;。

2、判令被上诉人返还我彩礼及修房现金2万元。上诉理由:

一、原判认定事实不清,判决错误。

1、(2011)灵民一初字第583号民事判决书第2页倒数第3至1行与第3页第1—4行已明确认定,上诉人与被上诉人结婚时,上诉人给被上诉人拿彩礼40000元现金,金耳环1对、金戒指一枚、白金项链1条。原被告用被告给付的4000元购臵摩托车、冼衣机、电视、家具以及请客、修房等与(2012)灵民一初字第934号民事判决书认定的“被告给付原告的4000元现金,原告除留10000元作为彩礼外,剩余的30000元用于购臵家电家具以及结婚待客、装修房屋、拍婚纱照等花费”。前后认定事实不一致。

屋、砌院墙、盖门楼、厕所的花费共计10000元,为什么判决只字不提被上诉人应当返还上诉人的修房花费呢?由此看来判决是明显错误的。

3、既然判决书认定4000元用于彩礼、买家具、修房、待客花费,那么被上诉人就不应承担一点责任吗?况且上诉人是男到女家,结婚花费修房按农村习俗都应由被上诉人承担,但法院没判被上诉人承担一点费用,显然判决不公。

二、原审法院适用法律错误。

因被上诉人提出离婚,导致我居无定所,外借3万多元无力偿还,家庭经济十分困难,就连孩子买奶粉钱都成了问题。根据《婚姻法司法解释二》第十条规定,婚前给付并导致给付人生活困难的当事人请求返还按照习俗给付彩礼的,人民法院应当予以支持,上诉人要求被上诉人返还彩礼及修房现金共2万元符合法律规定,而原判对上诉人要求返还彩礼以没有法律依据不予支持,显然是错误的。

综上所述,原审法院认定事实不清,对我所花40000元用于彩礼、买家俱、结婚待客、修房判决不公。为此,提出上诉请求撤销原判,依法改判被上诉人返还我修房款及彩礼现金20000元。

此致

三门峡市中级人民法院。

上诉人:

20xx年8月6日。

仲裁申请书

地址:

邮编:联系方式:

委托人代理人:

地址:

联系方式:

被申请人:河北省xxx开发有限公司

法定代表人:xxx地址:xxx邮编:xxx联系电话:xxx

本人xxxxx于20xx年3月12日与本案被申请人xx房地产开发有限公司签署商品房买卖合同(编号:gf―xx———xxx合同编号:s2—2—xxxx下同。),本案签署的商品房买卖合同约定房屋建筑面积为81。16平方米,位于河北省市燕郊开发区规划路南侧的“上上城福成—淮福苑”五期第十二栋xx单元的xxx号房。在万般期待中苦等一年,终迎来收房时刻,本人于20xx年3月4日接到被申请人的自20xx年3月6起的收房通知书,本人委托本案代理人于20xx年3月7日前往商品房所在地按流程收房。但却等来了不符合合同约定面积(约定面积81。16平方米,实测面积为87。47平方米)及质量的商品房,被申请人要求本人依照实测面积补足全款方可收房,根据已签署的商品房买卖合同之约定,本人无义务承担房屋面积误差比绝对值超出3%的房价款。导致无法及时,有效验收房。侵犯了本人的合法权益。

请求仲裁庭依照消费者权益保护法,合同法等有关法律之规定,结合本案之

实际情况,对本人如下之请求给予仲裁支持:

1、本人要求先验收商品房,待验收完全合格,符合商品房屋交付之规定后,方履行支付相应款项之规定,要求流程明确,不模糊,收费项目明确,符合法律之规定。并要求被申请人不得懈怠,延误,故意拖延,不尽验收房配合等相关义务。

2、根据本案合同之约定,本人要求被申请方对商品房面积误差比绝对值超出3%的房价款承担双倍返还于本人,且产权归属于本人。即由被申请人(商品房出卖人)承担面积误差比7。775%中的4。775%误差比对应的3。88平方米的房价(单价*****元/平方米)双倍房价款:3。88平方米乘于****元/平方米(单价)乘于两倍,合计******元。并于本人验收房屋交付其他合理款项时冲抵。

3、本人要求被申请方出示合法,有效的商品房公摊面积依据,并予于公示。

4、本人要求被申请方承担延迟交付,验收房的违约责任,向本人支付逾期交付房违约金:(首付款数+月供数)乘于33天乘于万分之一,合计*******元。

5、本人要求被申请方承担因其无法交付验收房致使本人的日常误工费,合计:*****元。

本案所涉商品房存在如下不符合合同约定的流程及质量问题,从而导致本人无法验收房,侵犯了本人的合法权益。

1、被申请人验收房流程规定:先进行房屋实测面积验收签字———》补交超出合同约定面积的商品房屋款项――》拿到相应材料前往物业管理处进行相关流程――》拿到房屋钥匙实际勘测房屋面积及质量等事宜。本流程直接导致房屋所有权人的切身利益无法保障,先交款后验收房屋,根据双方已签署的商品房买卖合同第十一条之相关约定,不符合商品房验收交付的约定。

2、本案所涉商品房买卖合同中的房屋约定面积为81。16平方米。而根据被申请人出示的本案商品房实际实测面积为87。47平方米,实测面积多出6。31平方米,面积误差比为7。775%之巨,根据本案商品房买卖合同第五条第二款第二项的规定:面积误差比绝对值超出3%时,买受人有权退房;买受人不退房的,超出3%部分的房价款由出卖人承担,产权归买受人;绝对值超出3%部分的房价款由出卖人双倍返还买受人的合同条款约定。但本案的被申请人(商品房出卖人)竟然要求本人(即本案的申请人,亦买受人)补足所有误差比面积总房价款(即多出的6。31平方米全部由本人承担),否则不提供验收房之流程操作,于合同之约定而不顾,于法不顾。从而导致本人无法验收房,侵犯本人的合法权益。

3、被申请人无法正确提供合法,有效的商品房公摊面积之依据。严重侵害了作为商品买受人消费者的知情权。违反了我国《消费者权益保护法》、《物权法》中的有关规定。掩盖,混淆业主的建筑物的公摊所有权。

4、因被申请人的原因,导致本案所涉商品房延迟一个月多交付,约定交付日期为20xx年1月20日,实际通知验收房屋日期为20xx年3月6日。逾期33天,有严重的逾期交付行为,侵犯本人的合法权益。根据双方已签署的商品房买卖合同第九条第一款第一项之相关约定,被申请方(出卖方)应按日向申请方(买受人)支付已交付房价款万分之一的违约金,合同继续履行。

证据和证据的来源,证人姓名和住址:

一、被申请方人证:

二、申请方人证:

1、****单元的*****号房业主。

地址:*****************

邮编:联系方式:

2、****单元的*****号房业主。

地址:*****************

邮编:联系方式:

物证:

1、商品房买卖合同复印件,来源于双方合法,有效签署成立。该合同原件被申请人(出卖人)两份,本人(即本案的申请人,亦买受人)一份,市房管局一份,工商银行燕郊分行一份。

2、入住通知单复印件。来源于被申请人签发邮寄。

3、来源于被申请人财务部xxxxx签发。

根据本人与被申请人达成的仲裁条款,为此,特向你会申请仲裁。

仲裁申请书

1、裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

2、支付违约金。

3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

被申请人于________年____月____日向申请人采购了总金额为__________万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了______元,此后再未付款,至今共欠申请人元(大写元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定,上述未付款之逾期违约金,应按计算,共计元,应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实,申请人依据《销售合同》第十六条之约定,向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

______。

20____年____月____日。

仲裁申请书

申请人:郝__。

被申请人:四川__制药有限公司。

地址:四川______107国道东侧。

法定代表人:李__。

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元,一次性伤残就业补助金320__元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴____年3月至____年2月期间的社会保险;不能补缴的,赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

申请人郝__于____年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。____年2月11号凌晨3时许,申请人在工作过程中,开包装机时,不慎被机器夹伤左手无名指,经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定,申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外,被申请人并未依照《劳动法》等规定,为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作12个小时,也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于____年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益,特提出仲裁申请,望裁如所请!

此致

四川__劳动争议仲裁委员会。

申请人:

日期:

仲裁仲裁申请书

申请人:xx,男,汉族,xx年x月4日出生,住xx市xx区x路。

被申请人:陕西xx集团有限公司。

住所地:xx市含光路。

法定代表人:xx。

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;。

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由:

x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费,每三个月被申请人向申请人支付元,合同期限约定为1年。编号为x-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费,合同期限为6个月,合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用,超过七个工作日后,被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外,还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费,但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定:截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元,将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。

截止xx8年9月,被申请人共计向申请人支付了元收益款,现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁,请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

民事纠纷申请书

申请事项:

事实和理由:

申请人诉马锋等人侵占财产纠纷一案,贵院现已受理,因客观原因,申请人无法调取被告马锋、刘兵在公安机关的询问笔录及相关案卷材料。该证据对确定本案当事人有关键作用。为了维护申请人的合法权益,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第17条第三款之规定,特申请人民法院依职权调取该证据。

此致

张湾区人民法院申请人:

20xx年1月13日。