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经营许可承诺书(实用17篇)

时间:2024-04-03 07:33:05

经营需要具备一定的商业智慧和创新能力,能够不断开拓市场、改进产品和服务,满足消费者的需求。以下是小编为大家收集的经营范例,希望能够给大家一些启发。

经营承诺书

北京市通信管理局:

我公司在获得互联网信息服务业务经营许可证以后,在从事电信业务经营活动中,将遵守如下承诺:

我公司承诺在开展互联网信息服务业务时,将依照原信息产业部颁布的《增值电信业务网络信息安全保障基本要求》(ydn126-20xx)完善公司的网络与信息安全保障措施,制定相应的信息安全管理制度,建立网络与信息安全应急流程,落实信息安全责任。

我公司承诺在向用户提供互联网信息服务业务时,服务质量将不低于原信息产业部36号令《电信服务规范》规定之标准,如低于该标准或违反该标准而造成对用户利益的损害,我公司愿承担相应的用户赔偿责任并接受主管部门的处罚。

九、我公司将按电信主管部门要求在取证时与发证机关签订电信业务经营许

可证“特别规定事项”,并严格按照“特别规定事项”的各项规定经营相关电信业务;

十、我公司承诺根据电信业务市场监测需要,按照规定要求向电信主管部门报送相应的监测信息。

以上承诺如有违反,愿接受通信行业管理部门的依法处罚。

法定代表人签字:

公章:

年 月 日

食品经营许可证承诺书

食品经营许可证承诺书,食品经营者要保证食品广告的内容真实,不含有虚假或者夸大的内容,不涉及疾病预防、治疗功能,食品经营许可证承诺书怎么写,下面带来食品经营许可证承诺书范文,欢迎阅读。

为保障消费者权益,严把食品质量安全关,本经营者庄严承诺:

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规、标准的规定,承担食品安全的第一责任,建立食品安全管理制度。

2、保证依法取得食品流通许可证,并凭许可证办理工商登记,领取营业执照。

3、保证有与食品流通相适应的食品安全管理人员,从业人员取得健康证明后从事食品流通经营活动,每年进行健康检查。

4、保证建立并执行食品进货查验及记录制度,查验记录保存期限不少于二年。

5、保证依照法律、法规和食品安全标准从事食品流通活动,保证食品安全,接受社会监督。

6、保证食品流通经营场所的环境、设备、设施,符合与食品流通相适应的要求。

7、保证建立并执行定期查验及退市制度,及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品,主动将其退出市场,通知相关生产者和消费者,做好记录,并将有关情况报告辖区工商行政管理机关。

8、主动向消费者提供销售凭证,自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。

9、保证食品广告的内容真实,不含有虚假或者夸大的内容,不涉及疾病预防、治疗功能。

10、销售伪劣及其它国家明令禁止的食品的,愿意按货值金额十倍增加赔偿。

承诺人:xxx

时间:xxxx年xx月xx日

为加强食品安全管理,保障消费者合法权益,根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《流通环节食品安全监督管理办法》规定的食品经营者的义务,本经营者郑重承诺:

(一)从事食品流通经营活动,依法取得食品流通许可,并领取营业执照;在许可范围内从事相应的食品流通经营活动,并承担食品安全责任。

(二)建立健全本单位的食品安全管理制度,加强对职工食品安全知识的培训,配备食品安全管理员。

(三)保持经营场所环境整洁、卫生,布局合理;具有与经营的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施;贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害,保持清洁,防止食品污染,并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求,不将食品与有毒、有害物品一同运输;销售生鲜食品和熟食制品,符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求,防止交叉感染。

(四)建立并执行从业人员健康管理制度,经营人员每年进行健康检查,取得健康证明后方可从事食品经营;不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾病的人员从事接触直接入口食品的销售活动。

(五)不经营法律规定禁止经营的食品;所经营的食品符合食品安全标准;发现经营的食品不符合食品安全标准,立即停止经营,通知相关生产经营者和消费者,并记录停止经营和通知情况。

(六)采购食品,查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件,保存供货者的许可证、营业执照复印件,并保留每次进货的票据或清单。如符合法律规定的相关条件,还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查验记录、批发记录或者票据、清单的'真实,保存期限不少于二年。

(七)按照保证食品安全的要求贮存食品,定期检查库存食品,及时清理变质或者超过保质期的食品;按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求,销售预包装食品。

(八)销售散装食品,在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产(经营)者名称及联系方式等内容。

(九)主动向消费者提供销售凭证,对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。

(十)主动配合工商行政管理机关依法开展监督检查。

(十一)销售乳制品的,遵守有关乳制品经营的法律、法规要求。

单位(盖章): 负责人签名:

为了加强保健食品监督,维护消费者合法权益,我单位(店)着郑重承诺:

一、 遵纪守法,自律规范,诚信经营。严格按照保健食品相关法律法规要求进行保健食品活动:

三、 加强保健食品质量管理。建立并严格执行各荐规章制度,审验并保存供货商的经营资质、产品生产企业资质、保健食品批准证书、产品生产批次检验报告复印件;建立产品进货销售台账,如实记录相关信息。

四、 不夸大宣传保健食品功能,不以保健食品冒充药品宣传疾病预防、治疗功能;

五、 妥善处理消费都的维权事宜,自觉规范经营行为,主动接受政府部门监管和公众监督。

承诺单位:南门口江南大药房(盖章)

负 责 人:陈 军(签字)

年 月 日

经营承诺书

军威苑综合市场即将开业,本着对所有消费者认真负责的原则,为全面加强商品质量管理,切实保护消费者的合法权益,确保广大人民群众的消费安全的原则,根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》的要求,现向社会公开承诺如下:。

1.自觉履行商品经营者的义务,保证所经销的商品符合保障人身财产安全的要求,保证所经销的商品应当具有的质量、性能、用途和有效期限,并自觉承担“三包”责任。

2.不销售不符合保障人体健康和人身财产安全的商品。

3.不垄断货源、哄抬物价、强买强卖、欺行霸市、迫使他人接受不平等或不合理的交易条件。

4.不掺杂使假、以假乱真、以次充好、短斤少两,不销售假冒伪劣商品。

5.不销售有毒有害、失效、腐烂变质的商品和不合格商品。

6.不使用不规范、不合格的计量器具销售商品。

7.不销售应当检验、检疫而未检验、检疫的商品或检验、检疫不合格的商品。

8.不销售走私和国家明令禁止上市或淘汰的商品。

9.不销售危害消费者身心健康的商品,不对商品做引人误解的虚假宣传。

10.本单位(个人)若违背以上承诺,除接受相关执法部门处罚外,还要依法承担对消费者所造成的损失。

11.自觉接受工商行政管理机关和相关部门的监督。

12.自觉接受广大消费者的监督。

承诺人:

时间:x年xx月xx日。

经营承诺书

我若能够竞标成功,一定按照学校要求规范经营,配合学校的工作,努力把学校超市各项工作落到实处,保证不给学校添麻烦。切实做到服务学生,让利学生,尽可能给学生提供便利,在此,我向学校做如下承诺:

1.使用礼貌用语,禁用服务忌语,态度要热情,努力提高服务质量,搞好优质服务,搞好责任区卫生。

2.在任何时候,任何情况下,不与学生发生争吵或者打架斗殴事件。

3.对师生反映的任何问题,努力做到及时解决和妥善处理。

4.所有商品坚持实行微利经营的原则,同类商品决不高于市场正常价格,切实让学生感受到实实在在的服务。

5.严把质量关,保证销售的商品无变质、过期、不合格和禁止销售的产品。

6.每次进货时,必须向进货方索要其营业执照、卫生许可证、产品质量抽查结果等复印件;每件商品只有备案后,才能上柜销售。

7.遵守学校规定,不以任何理由或借口向师生收取现金或变向收取现金。

8.不向学生销售麻辣皮等无营养或低营养食品,不向学生兜售烟酒等。以上各条,本人保证做到,请全体师生监督,如有违犯,甘愿受罚。

承诺人:

日期:xx年xx月xx日

经营承诺书

为维护农资市场经营秩序,加强农业投入品和农产品质量安全监管工作,切实保障农业生产和农产品质量安全。本单位(门店)郑重承诺:

一、自觉遵守国家有关法律法规,做到证照齐全,依法经营;

二、诚信守法经营。不超范围经营;不经营假、劣和过期的农资产品;不经营国家明令禁止销售和使用的农资产品;不经营标签、标识不规范的农资商品;不经营未经审定、审批、登记的农资商品;不发布虚假、夸大宣传广告。

三、强化规范管理。健全管理制度,热情周到服务;店柜干净整洁,产品明码标价;进销开具发票,完整登记台账;维护经营秩序,严禁哄抬物价;保证产品质量,做好售后服务。

四、履行法定或约定义务,加强对经销农资产品的科技指导服务工作,引导农民安全使用农资,并提供优质的服务。

五、积极配合和接受监管部门的监督检查,发现违法行为自觉举报。

以上承诺,本企业(门店)敬请相关执法人员、消费者和社会各界的监督执行。

监督投诉电话:

承诺单位(门店):(签章)

法人代表(负责人):

二〇 年 月 日

经营承诺书

大同市东小城商业管理有限公司(以下简称甲方)

商户: (以下简称乙方)

为进一步提升东小城及周边环境质量,美化、净化商城环境,为广大商户创造安全、优美、和谐的经营环境,在平等、互利的基础上,经双方共同协商一致,签订商户经营管理责任书如下:

甲方的权利及义务:

一、按时、按标准收取水、电、暖、燃气及租金、物业费等费用。

二、督促乙方按商铺使用功能进行装修和使用。

三、根据门前“三包”要求,划分商铺周边卫生区域。

四、为乙方设置专供必备的信息发布设施。

五、清理乱摆乱放物品及危险品。

六、发现、制止和处理乙方各种违反规定之行为。

七、为乙方提供生活用水、电、暖、燃气等基础需求和有偿服务及特约服务。

八、为乙方提供外围保洁服务,将外围区域卫生进行清扫和保洁。 乙方权利及义务:

申请许可企业承诺书

秀区酒类专卖管理办公室:

我单位______________________________拟在广州市越秀区__________路/街______号_______楼_____房经营酒类产品。现已符合经营酒类产品的相应条件,特申请办理《广东省酒类零售许可证》。在日常经营中,本单位郑重作如下承诺:

一、认真遵守和执行商务部《酒类流通管理办法》和《广东省酒类专卖管理条例》,实行亮证经营,接受酒类专卖行政管理部门的监督检查和管理。

二、《广东省酒类零售许可证申请表》中所填写的信息是完整、准确、真实有效的;所提交的营业执照、餐饮服务许可证或食品流通许可证的原件及复印件等材料完整、准确、真实、合法。

三、不伪造、涂改、出租、转让、买卖或骗取《广东省酒类零售许可证》,每年按照规定进行年检。

四、《广东省酒类零售许可证》上登载的任何事项发生变更之日起,30日内到原备案核发机关办理《广东省酒类零售许可证》的变更手续。

五、保证从合法渠道进货,不从没有酒类生产/批发许可证的`企业以及任何个人购进酒类产品。

六、遵守酒类流通溯源制度,从事酒类经营活动时完整、准确、真实、合法地填写《酒类流通随附单》,并建立酒类商品购销台帐。

七、不销售假冒伪劣酒类产品,不为销售假冒伪劣酒类产品提供服务。不流动销售散装酒。

八、不向未成年人出售酒类商品。

九、以上陈述及承诺真实、合法,是本人的真实意愿,如有违犯,愿意承担一切法律责任。

承诺单位盖章: 法人签名:

年 月 日

临淄区安监局:

我单位申请危险化学品安全生产许可,郑重承诺如下:

一、保证申报的材料真实可靠,如存在虚假证明材料,自愿承担相应的法律后果;

二、切实落实企业安全生产主体责任,对未履行安全生产主体责任导致的后果全权负责;

三、建立健全切实可行的安全生产规章制度并严格落实;

四、依法设置安全生产管理机构,配足、配齐安全生产管理人员;

如违反以上承诺,我单位自愿接受安监部门的处理,并承担一切法律责任。

承诺单位(盖章):

经营承诺书

分公司客服中心:

本人系(项目)栋号商铺的业主/租户,为维护广大业主/住户和商铺经营者的共同切身利益,本人承诺遵守如下管理规定:

2、本物业内商铺不从事化学物品、爆炸物品、有毒物品等危险品经营;

3、本商铺在经营前必须与客户服务中心签订《防火责任书》并配齐消防器材;

5、本商铺装修不得私自改动消防设施设备,天花装修不得将消防喷淋设施封闭;

6、商铺内水、电等管道设施,未经客户服务中心批准,不得改装;

11、实行门前三包:

(1)包卫生:门前做到“五无”(无烟头、无垃圾、无污水、无污垢、无痰迹);

垃圾实行袋装化并定时、定点送放清运;

(2)包绿化:做好绿化保护工作。保持绿化带内清洁,及时清理落叶、残枝和垃圾等;

(3)包秩序:维护门前的市容卫生和社会秩序,做到“七无”(无乱堆放物品、无违章占用人行道、无乱搭建、无乱停放车辆、无乱贴标语、无在门前乱挂物品、无超过阳台堆放杂物),对未严格进行门前三包的商铺经整改合格后方可继续经营。

12、住宅物业不改变房屋用途用于商业经营。

承诺人:

xxxx年xx月xx日。

经营承诺书

我公司郑重承诺:

一、严格执行《建筑法》、《招标投标法》等相关法律法规规章和政策规定,依法经营,公平竞争,自觉维护建筑市场秩序,保障政府投资工程建设廉洁、高效、优质、安全。

二、严格遵守《苏州市国有投资建设工程项目招标投标及相关政府采购失信惩戒办法(试行)》。在工程建设活动中,诚实守信,严于律己,坚决杜绝严重不良行为。

承诺人单位地址:苏州高新区塔园路369号承诺人(法定代表人签字):

时间:20xx年xx月xx日

经营承诺书

为践行文明诚信经营、争做文明诚信企业商户、建设文明诚信清丰,推动社会信用体系建设的健康发展,营造规范有序的市场环境,树立企业商户文明诚信守法经营形象。特做出以下文明诚信经营承诺:

一、遵守法律法规,遵守市民公约,遵守从业道德,革除陋习,倡导文明;

二、文明经营、诚信经营、规范经营,做到语言文明,卫生整洁,礼貌待客;

四、恪守职业道德,履行社会责任,践行社会价值观,文明我先行,积极争做行业榜样;

五、诚信为本,信用至上,诚实劳动,文明做人,自觉接受监督管理和社会各界及新闻舆论的监督。

监督电话:

20xx年xx月xx日。

经营承诺书

本单位申请从事机动车停车场经营活动,在此向停车场管理部门郑重承诺:保证依法履行以下安全生产责任,如有违背,承担相应法律责任。

三、本单位法人为安全生产第一责任人,对安全生产负全面责任,配备专人负责安全生产具体工作,建立并落实安全生产责任制,建立安全生产组织和制度,对安全生产负专项责任。

四、建立应对安全生产突发事件的紧急预案,建立完善应急救援机制,提出具体的应对措施;主动接受相关管理部门的监督检查,按照管理部门的要求及时纠正、消除安全生产中出现的问题和隐患。

五、本单位法人为消防安全第一责任人,严格按照构筑社会消防安全“防火墙”的工作部署,建立健全消防安全组织和制度,建立完善应急救援机制,排查消除火灾隐患。

承诺人(签字盖章):

xxxx年xx月xx日。

经营承诺书

为自觉规范卷烟经营行为,共同维护好健康有序的烟草市场环境,本人就自身卷烟经营活动作出如下承诺:

1.严格遵守法律法规。严格遵守《中华人民共和国烟草专卖法》、《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》、《四川省烟草专卖管理条例》、《烟草专卖许可证管理办法》等法律、法规、规章的规定,自觉守法、规范、诚信经营。

2.规范经营行为。不经营假冒伪劣烟草制品、走私烟草制品、出口倒流国产烟草制品,不向未成年人售烟,自觉接受烟草专卖执法部门监督管理。

3.规范货源渠道。只在当地烟草专卖批发企业进货,自觉抵制外来非法卷烟,不使用其他经营户的账户订购卷烟,不从其他经营户处收购卷烟用于销售。

4.规范卷烟销售。一次性销售卷烟不超过50条,不将卷烟销售给不法烟贩或其他经营户,不为其他经营户或亲朋好友代销卷烟,不为其他经营户或烟贩代购卷烟,对于单笔销售10条卷烟以上的,自行登记购买人姓名、住址、电话及用途,确保不是用于销售。

5.规范证照使用。保证实际经营情况与烟草专卖零售许可证登记事项一致,不出租、出借、出让、伪造、变造、涂改烟草专卖零售许可证,将烟草专卖零售许可证、工商营业执照等规范悬挂在经营场所醒目位置。

6.及时变更登记。烟草专卖零售许可证登记事项发生变更或退出卷烟零售业务时,及时告知辖区烟草稽查中队,主动办理相关手续,保证未售完卷烟在烟草部门的监督指导下规范处理,不得向他人甩卖。

8.自觉抵制各类卷烟违法活动,发现违法行为及时拨打12313举报。

时间:xxxx年xx月xx日。

经营承诺书

作为食品经营企业(个体工商户)的业主,深知我们所经营食品的质量安全和卫生,直接关系到消费者的身体健康和生命安全,食品经营者承诺书。为了认真贯彻执行《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》,维护食品消费安全,切实保障人民群众饮食安全,维护消费者的正当权益,本业主郑重承诺如下:

一、认真履行食品经营者必须承担的食品安全“第一责任人”职责,对本企业经营的食品安全负责。自觉遵守国家《食品卫生法》、《消费者权益保护法》、《产品质量法》等相关法律、法规,服从食品安全监督管理。

二、按照工商行政管理机关食品安全监督管理的要求,建立健全并执行以下管理制度。

(一)进货检查验收制度。采取索证索票的.方式,审验食品生产者或供货者必须具备的资格条件。

(二)进货台帐制度。如实记录每种食品进货时间、来源、名称、规格、数量、保质期等内容;从事批发业务的,商品销售发票、凭证要求保存2年以上,承诺书《食品经营者承诺书》。

(三)食品质量承诺制度。采取食品质量先行负责方式,落实食品质量承诺责任。

(四)不合格食品下柜退市制度。

三、严把食品质量关,不销售假冒伪劣、过期变质的食品。

四、做好库存食品的防潮、防霉等工作,保持货架、仓库卫生清洁。

五、使用国家规定的计量器具,以法定计量单位作为结算依据,不短斤缺两,销售时不拒绝消费者对计量器具的复核。

六、不发布食品虚假宣传广告,户外广告自觉报经工商部门审批后发布。

七、积极配合工商行政管理机关依法履行监督检查,建立商品质量联络员制度,规范经营行为,完善售后服务,妥善解决消费投诉和纠纷,共同营造食品安全消费环境。

承诺企业(店)名称:(盖章)承诺企业(店)业主:

(法定代表人)。

xxxx年xx月xx日。

经营承诺书

我公司作出以下承诺:

一、严格遵守国家林木种苗的有关法律法规,主动接受林业主管部门、社会各界及其种苗管理机构的检查和监督。

二、培育销售的苗木无检疫对象、无病虫害,并开具正规发票。

三、自己单独育苗,不分包或与人合作,生产经营种类及育苗数量不超过有关部门规定。

四、不哄抬苗木价格,不扰乱苗木销售市场。

以上承诺如果违诺,本公司愿意承担相应的法律和经济责任。

xx有限公司

二〇xx年三月二十日

经营承诺书

为自觉规范卷烟经营行为,共同维护好健康有序的烟草市场环境,本人就自身卷烟经营活动作出如下承诺:

1.严格遵守法律法规。严格遵守《中华人民共和国烟草专卖法》 、《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》 、《四川省烟草专卖管理条例》 、《烟草专卖许可证管理办法》等法律、法规、规章的规定,自觉守法、规范、诚信经营。

2.规范经营行为。不经营假冒伪劣烟草制品、走私烟草制品、出口倒流国产烟草制品,不向未成年人售烟,自觉接受烟草专卖执法部门监督管理。

3.规范货源渠道。只在当地烟草专卖批发企业进货,自觉抵制外来非法卷烟,不使用其他经营户的账户订购卷烟,不从其他经营户处收购卷烟用于销售。

4.规范卷烟销售。一次性销售卷烟不超过50条,不将卷烟销售给不法烟贩或其他经营户,不为其他经营户或亲朋好友代销卷烟,不为其他经营户或烟贩代购卷烟,对于单笔销售10条卷烟以上的,自行登记购买人姓名、住址、电话及用途,确保不是用于销售。

5.规范证照使用。保证实际经营情况与烟草专卖零售许可证登记事项一致,不出租、出借、出让、伪造、变造、涂改烟草专卖零售许可证,将烟草专卖零售许可证、工商营业执照等规范悬挂在经营场所醒目位置。

6.及时变更登记。烟草专卖零售许可证登记事项发生变更或退出卷烟零售业务时,及时告知辖区烟草稽查中队,主动办理相关手续,保证未售完卷烟在烟草部门的监督指导下规范处理,不得向他人甩卖。

8.自觉抵制各类卷烟违法活动,发现违法行为及时拨打12313举报。

承诺人:

时间:x年xx月xx日

采矿许可证承诺书

河北定州经济开发区环境保护分局:

我单位已经了解《排污许可证管理办法(试行)》及其他相关文件规定,知晓本单位的责任、权利和义务。我单位不位于法律法规规定禁止建设区域内,不存在依法明令淘汰或立即淘汰的落后生产工艺装备、落后产品。对所提交排污许可证申请资料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台账记录并按时提交执行报告、及时公开环境信息。在排污许可证有效期内,国家和地方污染物排放标准、总量控制要求或者地方人民政府依法制定的限期达标规划、重污染天气应急预案发生变化时,我单位将积极采取有效措施满足要求,并及时申请变更排污许可证。一旦发现排污行为与排污许可证规定不符,将立即采取措施改正并报告生态环境主管部门,我单位将自觉接受生态环境主管部门监管,和社会公众监督,如有违法。违规行为将积极配合调查。并依法接受处罚。

特此承诺。

单位名称:(盖章)。

法定代表人(主要负责人):

(签字)。

经营承诺书

为了保障全校师生员工健康地学习、工作、生活,促进学校食堂托管各项工作顺利开展,防止食物中毒事故的发生,本食堂承包公司向全体师生做出以下郑重承诺。

本着诚信服务,学生至上的宗旨,做到微笑服务,礼貌待客,为师生提供卫生可口的饭菜。

食品采购、蔬菜配送保证正规的采购渠道,使师生吃上放心面、放心米、放心肉、放心豆腐、放心盐。

我们的'食堂管理保持个人卫生,生产、销售食品时,穿戴清洁的工作衣、帽;销售直接入口食品时,使用售货工具,不使用现金交易。

食堂托管给我们将保证食堂管理员工每年进行至少一次身体健康检查,持健康许可证上岗。

食堂的设备和用具,符合国家卫生管理相关的卫生要求和安全要求。餐具消毒由专人负责,餐具每餐后都进行严格的洗刷和消毒。

严格遵循饮食科学搭配、营养合理的原则,本食堂承包公司将精心准备营养搭配的膳食,使师生们获得每日所需的能量,所售饭菜一律明码标价。

学校食堂托管后将保持室内外环境整洁,消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件,积极营造优雅、清洁、卫生的操作环境,使师生能放心就餐。

学校食堂托管后我们将虚心征求师生的意见,虚心接受全体师生的监督,努力改进工作,提高水平。

学校食堂承包承诺书学校食堂承包承诺书。

以上各条,本食堂承包公司保证做到,请全体师生监督,如有违犯,甘愿受罚。

承诺人:

日期:年月日