当前位置:奇妙百科 > 情书大全 > 交通事故赔偿协议书大全(17篇)

交通事故赔偿协议书大全(17篇)

时间:2023-12-06 09:30:55

进行商业活动时,双方应及时制定和签署合同协议,以减少风险和不确定性。想要准备一份完善的合同协议?以下是一些范例可供您参考。

交通事故赔偿协议书

甲方:____________(受害人亲属)

乙方:________________

丙方:________________

____年____月____日____时_____分许,乙方的亲属__________驾驶中型客车(车牌号为)行驶至________县________路________居民区附近时,不慎与甲方的亲属________发生交通事故,致________当场死亡。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

一、乙方自愿一次性赔偿甲方丧葬费、死亡赔偿金、生前被抚养人的生活、鉴定费、停尸费、验尸费、精神损失费等各项费用共计________________万元(小写:________元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方、丙方的其他一切权利,不再要求乙方、丙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。

三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意就本事故的赔偿事宜通过诉讼的方式由法院出具调解书,但法院调解的赔偿数额若与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元,剩余款项____元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

五、丙方为乙方提供保证担保,若乙方不能按时支付上述赔偿款项,则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后,有权向乙方追偿。

六、甲方对________的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由丙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方或丙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

十、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份,自三方签字后生效,甲、乙、丙三方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

甲方:____________

乙方:____________

丙方:____________

________年____月____日

交通事故赔偿协议书

赔偿义务人(简称甲方):

赔偿权利人(简称乙方):

依据《侵权责任法》等相关法律规定,甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书,供双方谨守遵行:

一、甲方一次性赔偿乙方人民币156400元。

一次性赔偿金采用银行转账(金额较大时建议采用银行转账)方式支付给乙方;乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

二、乙方承诺:

1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起,因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结,双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份,甲方执两份、乙方执一份,每份具有同等法律效力。

甲方:乙方:

电话:电话:

日期

交通事故赔偿协议书

________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

三、________ 年后,乙方__不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:________ 乙方:________

________ 年________ 月________ 日

交通事故赔偿协议书

甲方:___,男,汉族,__省__市__县__镇__村人。

身份证号:

驾驶证号:

系“__”车驾驶员。

乙方:___,女,汉族,__省__市__县__镇__村人。

身份证号:。

驾驶证号:。

20__年__月__日晚,……..

现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费_元、复查费__元等费用,合计__元。

三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,__交警大队备案一份。

甲方(签字):

20__年_月_日。

乙方(签字):

20__年_月_日。

交通事故赔偿协议书

____年____月____日____时左右,甲方与乙方在________________发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了ct,x光机及b超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写:________整不包括已经支付的医药费,交通费等________元。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字生生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,交警一份,三份协议均是正本,具有同等法律效力。

甲方签字手印____________ 乙方签字手印:____________

签约时间:____ 年____月____日

交通事故赔偿协议书

年 月 日时分,乙方驾驶号车在县街上倒车时,撞伤行人。事故发生后,乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定,甲乙双方自愿达成以下赔偿协议:

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

四、本协议签字时,乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结,甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认可以上赔偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,以后甲方伤情及怀孕发生任何变化,乙方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式三份,甲乙双方各持一份,留存交警部门一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取,复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方住址:____________ 乙方住址:____________

联系电话:____________ 联系电话:____________

交通事故赔偿协议书

20____年____月____日,甲驾驶鲁qe879g车辆行驶,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:

一、赔偿总额:________元(大写:____________)。

甲方自愿按照上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期:

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。

甲方:________乙方:________。

____年____月____日。

交通事故赔偿协议书

甲方: ,性别,族别,出生于 年 月 日,籍贯,住址,身份证号:。

乙方:性别,族别,出生于 年 月 日,籍贯,住址,身份证号:

因甲方 驾驶摩托车 从 到 方向行驶,在行至 处与xxx驾驶的车牌为“xxxxxx”货车相撞,致xxx受伤。xxx受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,xxx已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方(两人):

乙方:

年 月 日

年 月 日

在场人签字:

交通事故赔偿协议书

甲方:(受害人父亲)身份证号码:

(受害人母亲)身份证号码:

(受害人儿子)身份证号码:

法定代理人:身份证号码:

(受害人妻子)身份证号码:

乙方:(驾驶人父亲)身份证号码:

(驾驶人妻子)身份证号码:

年月日时分许,***驾驶车牌号为的车行驶至*******时发生交通事故,致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计万元(小写:元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。

三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

四、乙方于20xx年4月17日已向甲方支付。

赔偿金元,乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金元,剩余款项元于日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配,如产生分配纠纷与乙方一概无关。

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误,乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,从新协商或由有权机关处理。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。

九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

十、本协议一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,保险公司一份,具有同等法律效力。

甲方:(签章)。

乙方:(签章)。

见证人:(签章)。

交通事故赔偿协议书

甲方:,男,西滨镇际后村人。

乙方:,女,梅仙镇丁地村人。

xx年7月27日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的`乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。xx年8月21日,乙方治愈出院。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费元,误工费元,镶牙费300元,复查费元,合计元。

三、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

甲方(签字):

乙方(签字):

交通事故赔偿协议书

甲方:

乙方:

年月日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的`乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。 年 月 日,乙方治愈出院。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费 元,误工费 元,镶牙费 元,复查费 元,合计 元。

三、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

甲方(签字):

乙方(签字):

日期:

交通事故赔偿协议书

甲方:(姓名______、性别_____、出生____年___月___日、民族______、职业______、住址______、电话______)。

乙方:(姓名_____、性别______、出生____年___月___日、民族_______、职业______、住址______、电话______)。

年月日时分,于________________驾驶小客车(内乘王________________、王________)由西向东行至________________市________________区________________与________________国道交叉口西________________________公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成________________________抢救无效死亡。现________________(甲方)与________________(乙方)的________________________名近亲属(乙方)就________________死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________________万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方________________支付给了乙方________________的'哥哥________________)。

二、甲方将上述________________万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:(盖章)__________乙方:(盖章)__________。

____年___月___日____年___月___日。

交通事故赔偿协议书

甲方:林某某,身份证号:住址:

乙方:a某,身份证号:住址:

事故经过:

现林某、a某双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

1、林某除支付a某某年某月某日至某年某月某日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付a某人民币xxx元(大写)。

2、本协议签订当日林某需一次性将元的赔偿款全部支付给a某。

3、本协议签订后,林某与a某之间再无其他任何纠纷,a某及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林某主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

(2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

xx年xx月xx日xx年xx月xx日

交通事故赔偿协议书

____年____月____日,甲方____驾驶赣ay____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞,至受害人____________(医疗机构诊断结果)。交通事故赔偿协议书范本。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay____车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在____保险公司____支公司投保了____________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据中华人民共和国道路交通安全法、道路交通事故处理办法、道路交通事故处理程序规定、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定,在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:。

三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;。

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金____元整;。

十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

签约时间:____________年______月______日。

交通事故赔偿协议书

交通事故协议书要怎样写才能保证双方利益?以下由文书帮小编提供交通事故自愿调解协议书阅读参考。

甲方:_________________________

乙方:__________________________

对于_________年_______月______日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共_________________元人民币(包括已经支付的___________元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的_______________元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的'情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

七、 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

事故时间________________年___月___日___时___分

事故事实:

当事人甲由___向___行驶,当事人乙由___向___行驶。因当事人甲___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人乙___有《通告》第八条第___项过错行为,造成甲车_________位置与乙车____________位置接触。

当事人签字:甲____________; 乙 ____________

1. 当事各方共同驾事故车辆到甲方保险公司办理索赔手续。

2. 当事人甲同意______日内将当事人乙车修复。

3.当事人甲同意赔偿当事人乙事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________。

当事人签字:甲____________ ; 乙____________。

1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

交通事故赔偿协议书

甲方:

乙方: ,

年5月7日17时00分,于 驾驶小客车(内乘王 、王 )由西向东行至北京市 区 与 国道交叉口西1.5公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王 抢救无效死亡。现于 (甲方)与王 的六名近亲属(乙方)就王 死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下死亡赔偿协议书:

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁 支付给了王 的哥哥王 )。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王 死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方: 乙方:

年 月 日

交通事故赔偿协议书

年月日时分,甲方驾驶号轿车由去,行至县公路处时,与横过公路的.行人相撞,撞后,轿车驶入沟内,造成受伤,车辆损坏的交通事故。事故发生后,乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定:甲方负此事故的主要责任,乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解,就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议,此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金万元人民币,包括先前已经支付的万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失,甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时,乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕,本案纠纷即时完结,甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条,一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万元的收条,甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印,收条原件留存于乙方处,复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的,甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利,以后无论甲方伤情发生任何变化,乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):__________ 乙方签字(手印):__________

甲方委托代理人:__________ 乙方委托代理人:__________

联系电话:__________ 联系电话:__________

签约时间:__________ 签约时间:__________